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人力社保之窗:智能审核让医保监管利剑高悬

2018-03-27 09:23:46来源:永康网络电视台  

郎某,在我市某医院门诊检查开具精液细胞学化验单,存在冒名就医、套取医保补偿嫌疑;吕某,住院期间1月15日开具维生素AD滴剂胶丸1瓶(每瓶40

郎某,在我市某医院门诊检查开具精液细胞学化验单,存在冒名就医、套取医保补偿嫌疑;吕某,住院期间1月15日开具维生素AD滴剂胶丸1瓶(每瓶40颗,用法一天一颗),1月25日又开具同样的维生素AD滴剂胶丸1瓶,存在超量配药的嫌疑……近日,记者在市社保局相关工作人员的陪同下,从阳光智能监管平台中发现了这些涉嫌违规的不合理医疗行为。每月初,监管系统都会筛选出的上个月问题数据,由工作人员人工审核后及时将问题数据反馈到相关医疗机构、发出风险预警,对核实无误的违规费用,按政策规定和协议条款予以处理,对问题数据决不放过。

采访中,记者了解到,从2016年1月开始,我市正式启动阳光智能监管系统。该系统采用了“系统筛选+人工审核”线上线下相结合的审核监控模式,数据库的标准数据体系均基于中华人民共和国人力资源和社会保障行业标准建立,并可对所有报销单据进行全单据、全明细审核,对医保基金的管理更为全面和细致。

不仅如此,该系统具有专业化的审核能力,可将临床知识体系和医保审核要求结合起来,提高医保经办人员对异常医疗行为的发现能力,同时提供有力的理论支撑。目前,该系统执行审核规则19条(如:超量取药、限儿童、限性别等)、预警规则35条(如:限适应症、频繁取药、重复用药等),规则模块能对医生开出的处方、使用的药物进行实时监控,一旦出现不合理用药、诊疗、错配药物等数据异常,将自动识别,记录在案。

此外,该系统能实时采集定点医疗机构的数据,并对协议医院的大量医疗数据进行深入挖掘与分析,从而构建具有预警、预报、控制、分析等功能的阳光智能监管平台,既解决了医保审核工作量大、人力不足、审核标准不统一的问题,也促使协议医院的医务人员心存敬畏,不越红线,规范行医,真正成为医保监管利剑。

据悉,目前我市共有34家医疗机构列入阳光智能监管系统审核范围,阳光智能监管系统启用至今共审核异常数据39128条,每月筛查出的异常数据也从最初的3699条减少至现在的1297条,共扣除不合理支付的医疗基金142万元,真正为医保监管增添有力武器,让医保监管更规范、更精细、更公平,让有限的医保资金发挥最大的健康效益。社保局相关工作人员表示,今后,我市还将进一步扩大对医疗机构的监察范围。

责任编辑:hnmd003