【世界快播报】腰椎术后无神经受压的单侧难治性根性痛，应如何治疗？

2023-05-23 11:10:14来源：Spine脊柱Li

我们都清楚，坐骨神经痛(虽有争议)是不等于腰椎间盘突出症的。为了阐述这个问题，我们需详知脊神经的走行。

以L5神经根为例，L5神经除了在入口根、走行根或出口根处受椎间盘影响外，也可在远离椎间孔区域，受L5椎体侧缘骨赘压迫，或在L5肥大的横突与骶翼之间受压迫，引起典型的L5神经根病，从而出现与腰椎间盘突出症相似的下肢放射痛，也有学者称之为远端综合征(Far-out syndrome) 或 Bertolotti综合征。然而，L4-S3脊神经出椎间孔后逐渐汇成骶丛，而后形成坐骨神经，如果坐骨神经受损则同样会出现类似于腰椎间盘突出症的下肢放射痛。临床中，坐骨神经常在梨状肌周围受卡压或刺激，而出现臀部及坐骨神经分布区域的疼痛或麻木等一系列综合症状，称之为梨状肌综合征 (虽有争议)。此外，也应警惕其他疾病引起的下肢放射痛 (如带状疱疹，未出疱疹之前，容易误诊为腰突症)。

图：脊神经的走行

(资料图)

L5神经根：自L4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过L5椎体后上部绕椎弓根入L5/S1椎间孔。

图:脊神经的入口根(1)、走行根(2)和出口根(3)

图:远离综合征患者的MRI弥散张量成像显示的L5神经根在椎间孔外受卡压(箭头)

神经根管选择性造影提示脊神经根在椎间孔外区域受压(箭头)

图:梨状肌刺激坐骨神经引起下肢坐骨神经痛

影像学上腰椎间盘突出必须存在与影像学改变相符的临床症状与体征才能诊断为腰椎间盘突出症，已普遍达成共识，因为影像诊断手段能证明神经根的形态学改变，但影像学异常并不一定与所有临床表现相一致，也不能判定神经是否发生了损害。

而临床上，我们也常看到很多令人费解的现象：有些巨大的椎间盘突出患者，其症状和体征却很轻微；更为罕见的是影像学显示微小椎间盘突出但却伴有严重的临床症状 (详见：微小腰椎间盘突出 )；也有些病人影像学只有轻微的突出或就没有突出，仅仅表现为椎间盘退变即“黑椎间盘”，而患者不但有明显的腰痛，有时还会伴有下肢疼痛麻木不适，甚至明显的坐骨神经痛 (详见：化学性神经根炎 )。

对于明确诊断、且存在神经压迫的腰腿痛患者，如保守治疗3个月无效，手术彻底减压后应该能缓解相应的症状。但是临床上，仍有部分患者腰椎术后仍持续存在或复发腰痛、伴或不伴坐骨神经痛，这类患者也被一些学者称之为脊柱术后疼痛综合征或腰椎手术失败综合征 (failed back surgery syndrome, FBSS) ，因定义不同，文献中报道FBSS的发生率为腰椎手术的10％-40％，且多为疼痛科和康复科医师诊断，骨科或脊柱外科医师很少应用这个诊断。

最近，有学者报道部分患者腰椎根性痛手术后却出现持续性、难治性单侧根性腿痛，但无影像学神经根压迫 (有学者也称之为脊柱术后疼痛综合征 )。对于这类患者，保守治疗效果不佳，又应该如何处理？具体是什么原因呢？

荷兰学者Bakker等采用曾经被跌入神坛的选择性硬膜内后根切断术 (selective intradural dorsal rhizotomy, SIDR) 来治疗这类病人，并取得了不错的疗效。该研究为前瞻性，共纳入符合严格的纳入标准的8例患者，平均随访20个月，并探讨了可能的发生机制。

纳入标准：

顽固性单侧单根性腿痛12个月或更长时间腿部疼痛VAS>5分腿部疼痛比腰痛更严重根性疼痛手术治疗后无影像学上可辨别的(残留的)根性痛原因（如椎间孔狭窄）选择性神经根阻滞有效 18岁或以上

作者采用的选择性硬膜内后根切断术是1888年 Sir Victor Horsley 首次提出，常用于治疗痉挛性脑瘫 (spastic cerebral palsy) ，也被报道用于治疗臂丛神经撕脱伤、脊髓或马尾损伤引起的疼痛不适。历史上，因为不确切的疗效及现在可替代的方法(如脊髓或背根节电刺激)，这种治疗方法曾被抛弃。但是，脊髓电刺激费用较高、且并发症和再手术率也很高，而选择性硬膜内后根切断术成本效益更高，但无后悔药，一旦切断就无法再次修复。因此，Bakker团队设置了严格的纳入标准，必须是腰椎术后发生的难治性、单侧单神经根疼痛，且无影像学神经根压迫，与此同时，选择性神经根阻滞后疼痛缓解。

手术并不复杂，暴露硬膜后，在显微镜下切开硬膜，术中采用X线、解剖标志物和神经电刺激明确责任脊神经后根，并切断5mm，以防止轴突发芽再生。

左侧切开硬膜，暴露脊神经，黑箭头为后根(感觉支)，白箭头为前根(运动支)；右侧为远离前根(白箭头)并保护后，切断5mm长的后根

选择性硬膜内后根切断术的理论基础是脊神经后根仅有感觉神经纤维。完全切断后，阻断了感觉神经的传导，从而缓解下肢根性痛 ( 但一般认为这属于姑息性治疗 )。

图：脊神经的组成和分支

详见：脊柱的神经支配及其相关疼痛

可能的机制

类似于幻肢痛 (phantom limb pain) ，腰椎根性痛手术后出现的持续性、难治性单侧根性腿痛可能也存在周围机制和中枢机制。可能的周围机制有化学性神经根炎、术后蛛网膜炎 (postoperative arachnoiditis) 、术后硬膜外纤维化 (postoperative epidural fibrosis) 等。

文献报道，术前下肢根性痛超过12个月，其腰椎间盘术后疗效常较差 (PMID: 22012528) 。中枢机制是基于中枢神经可塑性理论 (central neuroplasticity) ，此理论由诺贝尔奖获得者Kandel教授提出。简言之为，记忆是由(重复的)外周感觉输入形成的，这会导致大脑中的基因和结构改变，形成新的突触连接。

根据此理论，新的突触连接是通过长期的伤害性输入而在大脑中产生的，只要这些新形成的突触回路接收到感觉输入，疼痛就会出现。而选择性硬膜内后根切断术切断了所有的感觉神经传入，因此能缓解下肢放射痛。这个理论可解释为什么手术减压很彻底，但患者仍然感到下肢放射痛，也可解释脊髓电刺激有时效果并不理想的原因之一 (PMID: 31563337) 。

但值得注意的，椎间盘感觉神经的传入是多节段，且皮节之间存在重叠和变异(详见：皮节图谱 )，这可能也是此研究纳入的患者疼痛不能完全缓解或者部分患者效果不佳的原因之一 (PMID: 31563338) 。

额外拓展

脊髓电刺激 (spinal cord stimulation, SCS) 是疼痛科新兴的治疗方式，除传统SCS外，近年来逐渐应用新型SCS电刺激模式 ( 高频SCS和Burst-SCS )、背根神经节电刺激及硬膜下电刺激。

SCS主要适用于脊柱术后疼痛综合征 (FBSS)、复杂性区域性疼痛综合征 (complex regional pain syndrome, CRPS) 、外周肢体缺血性疾病、幻肢痛、脊髓损伤后慢性疼痛、顽固性心绞痛、带状疱疹后神经痛和痛性糖尿病性周围神经病等，其中FBSS和CRPS是SCS的主要适应证。

脊髓电刺激相关的英文文献: 24938篇

目前，SCS的镇痛机理仍不十分清楚，学者们多认为其治疗原理可能是 “闸门控制理论” ：将刺激电极植入脊柱椎管内硬膜外腔相应节段，通过电刺激激活脊髓后柱粗大Aβ纤维，此时会产生异常感觉，如麻木感，针刺感，挤压感等，然后再激活脊髓背角胶质区抑制性中间神经元，从而逆行抑制脊髓节段细小纤维痛觉信息接收，并缓解和阻断疼痛感觉经脊髓丘脑束传入高级中枢，激活高级中枢下行抑制通路，从而缓解疼痛。然而，人们逐渐发现“闸门控制理论”并不能完整地解释SCS的镇痛原理，有待进一步深入研究SCS的镇痛机制。

(李刚,余海洋,肖宵,孙毓,李坚,贺石生.脊髓和背根经节电刺激在疼痛领域的临床现状及展望.中国疼痛医学杂志,2019,25(02):135-138+142)

脊髓电刺激示意图

图片来自DOI: 10.1093/bjaceaccp/mkp009

目前可用的具有 4-16 个电极的经皮和手术导线

(From: Helena Knotkova, Dirk Rasche. Textbook of Neuromodulation: Principles, Methods and Clinical Applications)

采用脊髓电刺激治疗Horner综合征 (PMID: 30568482)

穿刺针进入硬膜外间隙的路经 (PMID: 21267041)

定位 (PMID: 21267041)

脊髓电刺激放置于硬膜外腔 (PMID: 27843683)

背根节电刺激 (dorsal root ganglion stimulation, DRGS) 类似于脊髓电刺激，对于糖尿病周围神经痛、带状疱疹后疼痛、脊髓损伤后疼痛、复杂区域疼痛综合征等疾病具有疗效确切、刺激精准、副作用小的优势。

DRGS可能的镇痛机制

(From: Helena Knotkova, Dirk Rasche. Textbook of Neuromodulation: Principles, Methods and Clinical Applications)